木更津市市民活動支援センター使用中止届出書
令和　　年　　月　　日
　木更津市市民活動支援センター　
　指定管理者 三幸株式会社　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　法人又は団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

令和　　　年　　月　　日付けで使用許可を受けた施設等について、下記のとおり使用を中止したいので、木更津市市民活動支援センターの設置及び管理に関する条例第１４条の規定により届け出ます。
記
１　使用日時　　令和　　年　　月　　日　（　　）
２　使用許可を受けた施設及び使用時間
　　　第一会議室　　　　　　　　～　　　　　
　　　第二会議室　　　　　　　　～　　　　　
　　　フリースペース　　　　　　～　　　　　

３　中止する理由

担当者

受付印